Formularz zamówienia recept lekarskich
W celu złożenia zamówienia należy wypełnić poniższy formularz
(wypełnienie pól podświetlonych na żółto i oznaczonych * jest wymagane)


Format: 99 x 210 mm
Zadruk: czarno-biały
Surowiec: papier offsetowy 80g
Standardowa ilość recept w bloczku: 100 szt.
Kontrola poprawności wprowadzanych danych wymaga obsługi języka JavaScript. Twoja przeglądarka nie obsługuje tego języka, lub jego obsługa jest wyłączona. Prosimy o zachowanie szczególnej uwagi przy wypełnianiu formularza, zwłaszcza w kwestii zgodności zadeklarowanej ilości zamawianych bloczków z ilością wynikającą z numerów recept
(UWAGA: w przypadku wystąpienia niezgodności pod uwagę będzie brana ilość wynikająca z numerów recept)
Dane świadczeniodawcy (zostaną umieszczone na recepcie)
Nazwa (wiersz 1)


Nazwa (wiersz 2)


Adres (wiersz 3)


Adres (wiersz 4)


REGON (wiersz 5)


Dane identyfikacyjne lekarza
Imię i nazwisko

Specjalizacja

Nr prawa wykonywania zawodu

Numeracja recept
Numer początkowy *
Numer końcowy *
Oddział NFZ

Ilość zamawianych bloczków recept *
Transport

Płatność: przelew 7 dni
Wartość jednostkowa netto *

 Wartość jednostkowa brutto *
Wartość zamówienia netto *

 Wartość zamówienia brutto *
Koszt transportu netto *

 Koszt transportu brutto *
Zamawiający - adres wysyłki
Nazwa *
Adres *
Kod pocztowy *
Miejscowość *
Telefon *
E-mail (na ten adres zostanie wysłane potwierdzenie zamówienia)
Zamawiający - dane do faktury/rachunku
Czy są Państwo płatnikiem VAT?
Dane takie same jak dane do wysyłki?
Nazwa *
Adres *
Kod pocztowy *
Miejscowość *
NIP (wypełnienia tylko płatnik podatku VAT)
Uwagi


Przycisk uaktywni się po poprawnym wypełnieniu wymaganych pól

Serwis prowadzony przez drukarnię cyfrową

Totem S.C.